資格認定試験申込フォーム

ご注意

  • ・ご記入の際、英数字以外は全て全角の文字をご使用ください。
  • 必須は、必須項目ですので必ずご記入ください。
  • ・受験料は6,600円(税込)です。(受験料の入金が確認された時点でお申込完了となります)
  • ・コンビニ決済とクレジット決済希望の方は、フォーム入力完了後、リンク先の決済画面にお進みください。金融機関への送金をご希望の方は、指定口座へご送金ください。
  • 自動受付メールを送信しておりますので、「@japa.org」からのメールが受信できるように設定してください。メールが届かない場合は、配信トラブルの可能性がありますので、当協会までご連絡ください。
  • ・ご記入いただきました個人情報は、日本成人病予防協会でのみ使用するもので流用することはございません。
  • ・受験料のお支払い後は、いかなる場合でもご返金や次回試験への繰り越しができませんので、ご注意ください。
  • ・受験をするには、通信講座の添削問題4冊のご提出が必須となります。
  • ・試験内容は会場ごとで異なります。1ケ月前に開催される合格対策講座と同じ会場の試験をお申し込みください。
受験希望日・会場必須

1つご選択ください。

氏名(漢字)必須

全角で入力してください。
※姓と名の間にスペースを入力してください。

氏名(フリガナ)任意

全角で入力してください。
※姓と名の間にスペースを入力してください。

受講生番号必須

半角数字で入力してください。

自宅郵便番号必須

半角数字で入力してください。

 - 
自宅住所必須
都道府県
住所
ご連絡先電話番号必須

半角数字で入力してください。

受験票及び試験結果の送付先必須

その他の場合のお届け先を下↓に記入して下さい。

勤務先名任意

送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

勤務先郵便番号任意

半角数字で入力してください。
送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

 - 
勤務先住所任意

送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

都道府県
市区町村
番地・ビル
勤務先電話番号任意

半角数字で入力してください。

E-mail必須

半角英数字で入力してください。

ご連絡事項任意
お支払い方法必須
お支払い方法について
振込先金融機関必須 日頃にお振込予定 (半角数字)
日本成人病予防協会 宛

決済方法について

クレジットカード

クレジットカードをご利用いただき受験料をお支払する方法です。
取り扱いカードは、以下の通りです。

Visa、Master、JCB、Amex、Diners

「資格認定試験申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先でクレジットカード情報を入力し「確定する」ボタンを押すと決済が完了します。
※クレジットカード払いは、ご本人名義のカードのみご利用可能です。

コンビニ決済

コンビニ決済をご利用いただき受験料をお支払する方法です。
「資格登録申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先で表示されるお支払方法に従い、支払期限までにお手続きください。
郵送および、FAXでお申込みの方は、ご利用のコンビニを選択のうえお申込みください。手配完了後にお手続き方法をご連絡いたします。
ご利用可能コンビニ名は、以下の通りです。
<ご利用可能コンビニ>

セブンイレブン、ローソン、ファミリーマート、ミニストップ、デイリーヤマザキ、セイコーマート

※支払期限は、申込日から14日以内になります。
※支払完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。
※コンビニ決済は、日本国内のみの対応とさせていただきます。

QRコード決済

クレジットカード、コンビニ決済の他、下記QRコード決済もご利用可能です。

PayPay LinePay MerPay
金融機関への送金

受験料を当協会の指定口座へ送金してお支払する方法です。
「資格認定試験申込フォーム」で必要情報を入力してください。

振込先金融機関

銀行 支店/口座番号
三菱UFJ銀行 大伝馬町支店 普通0932033
三井住友銀行 浅草橋支店 普通0993611
ゆうちょ銀行 振替口座 00100-0-607379

◎口座名義 特定非営利活動法人 日本成人病予防協会 トクヒ) ニホンセイジンビョウヨボウキョウカイ

  • ・日本医協学院主催の合格対策講座の振込み口座とは異なりますのでご注意ください。
  • ・お振込みの際は、個人氏名と受講生番号を必ず明記してください。
  • ・お振込み手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
  • ・お振込み明細書(領収書)は試験が終了するまで必ず保管してください。
  • ・送金完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。

入力の内容をご確認の上、確認画面へをクリックしてください。

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お問い合わせ

特定非営利活動法人 日本成人病予防協会
〒103-0004
 東京都中央区東日本橋3-5-5 日本医協ビル

0120-24-3737

TEL03-3661-0175

FAX03-3669-4733