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健康管理士　資格登録申込フォーム

ご注意

・ご記入の際、英数字以外は全て全角の文字をご使用ください。
・必須は、必須項目ですので必ずご記入ください。
・ご提出いただくファイルは、画像データ（jpg、jpeg）のみになっておりますので、ご了承ください。
・自動受付メールを送信しておりますので、「@japa.org」からのメールが受信できるように設定してください。メールが届かない場合は、配信トラブルの可能性がありますので、当協会までご連絡ください。
・こちらのフォームでうまく送信できない場合は、大変お手数ですが、toi_j@japa.org　まで画像データ（必要事項入力後）を添付の上お送りください。
・ご記入いただきました個人情報は、日本成人病予防協会でのみ使用するもので流用することはございません。

私は、特定非営利活動法人　日本成人病予防協会の会則に賛同して賛助会員として入会し、資格登録を申し込みます。登録後は、「健康管理士一般指導員」としての矜持と役割を認識し、会則に従って活動いたします。

日本成人病予防協会会則

同意の上、登録を申込します。必須

申込者情報

受講生番号必須

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氏名（漢字）必須

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氏名（ふりがな）必須

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氏名（ローマ字）必須

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生年月日必須

西暦

年

月

日

年齢必須

歳

自宅郵便番号必須

半角数字で入力してください。

自宅住所必須

都道府県
市区町村
番地・ビル

電話番号必須

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携帯番号任意

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郵便物の送付先必須

その他の場合のお届け先を下↓に記入して下さい。

勤務先名任意

送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

勤務先郵便番号任意

半角数字で入力してください。
送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

勤務先住所任意

送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

都道府県
市区町村
番地・ビル

勤務先電話番号任意

半角数字で入力してください。

最終学歴任意

保有資格任意

資格証用の顔写真必須

※資格証用の画像データ（鮮明に写っている顔写真）
を添付してください。
※サイズ容量は約5MBまでです。
※添付していただけるファイルは、
画像データ（jpg、jpeg）のみとなっております。
★推奨サイズ
左右330pixel×天地377pixel以上、解像度 300dpi以上

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ご希望者の方には、イベントやセミナーなどのオトクな情報をメールでお届けする「メールマガジン」を配信しております。

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購入品選択

資格登録と合わせて各種グッズ等を購入希望の方は、ご購入希望商品を選択してください。
資格登録時のみ購入可能なお得な「スターターセット」もございます。

項目

価格

数量

グッズを全て表示

資格登録料必須

16,000

スターターセットA	下記3つのセットです。ご希望の色をお選びください。
ほすぴバインダー
健康管理士ネックストラップ
認定証ファイル

5,000

スターターセットB	下記5つのセットです。ご希望の色またはデザインをお選びください。
ほすぴバインダー
健康管理士ネックストラップ
認定証ファイル
すこはぴバッジ
健康管理士名刺（片面）

10,000

健康管理士名刺（100枚）

片面

3,000

片面（すこはぴちゃん入り）

3,000

両面

3,500

両面（すこはぴちゃん入り）

3,500

ほすぴバインダー

グリーン

1,200

ピンク

1,200

パープル

1,200

ベージュ

1,200

健康管理士ネックストラップ

グリーン

1,200

パープル

1,200

スカイブルー

1,200

レッド（リール付き）

1,400

ブラック（リール付き）

1,400

ダークブルー（リール付き）

1,400

認定証ファイル

ワインレッド

3,000

ネイビー

3,000

バッジ

JAPAブラック

8,000

JAPAワインレッド

8,000

すこはぴブルー

4,000

すこはぴピンク

4,000

30周年記念バッジ

8,000

すこはぴ

vol.14　「更年期」悩んでない？

500

vol.13　「目の病気」大丈夫？

500

vol.12　間食は敵？味方？

500

vol.11　噛める歯残ってる

500

vol.10　細胞老いてない？

500

vol.9　抗体持ってる？

500

vol.8　疲れ溜まってる？

500

vol.7　感染症気を付けてる？

500

vol.6　きちんと眠れてる？

500

vol.5　骨粗しょう症大丈夫？

500

vol.4　認知症気になる？

500

vol.3　美肌になりたい？

500

vol.2　糖尿病気づいてる？

500

vol.1　便秘どうする？

500

ほすぴ

200号　知って活かせる！健康情報～美容医療編～

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199号　知って活かせる！健康情報～疲労編～

350

198号　知って活かせる！健康情報～食編～

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190号　美と健康をつくる～デトックスの世界～

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189号　人生100年時代！美と健康をつくる～食の世界～

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186号　人生100年時代！美と健康をつくる～巡りの世界～

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185号　2021年健康のための最新情報

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184号　ストレスの正体～ストレスの対処法と治療～

350

合計金額

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振込先金融機関必須	月日頃にお振込予定（半角数字）日本成人病予防協会宛

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