日本痩身医学協会様（関西）専用　申込フォーム

入力 確認 完了

ご注意

  • ご記入の際、英数字以外は全て全角の文字をご使用ください。
  • ◎は、必須項目ですので必ずご記入ください。
  • メールでご連絡することがありますが、E-mailアドレスの記入ミスが多く、 ご連絡ができないことがしばしばありますので、間違いの無いようお願いいたします。
  • クレジットカードご利用の場合は、カードの名義はご本人のみ有効です。
①受験対策講座[必須] 66,000円　（通信教育）
②勉強会・合格対策講座

＜勉強会・合格対策講座＞　Zoom（詳細はテキスト発送時に同封します。）

勉強会　2024年8月23日（金）13：00～17：00　Zoom

合格対策講座　2024年9月17日（火）13：00～17：00　Zoom
資料は事前にお送りいたします。合格対策講座の受講料5,000円は10月9日の試験当日にまとめてお支払いください。
③資格認定試験の日程 2024年10月9日（水）13：30～16：30
  当日のスケジュ－ル 13：00～　　受付
13：30～14：30　　事前講義　（任意）
14：30～14：55　　休憩　（自習時間）
15：00～16：30　　試験　（90分間）
※試験当日はテキスト6冊は不要ですが、合格対策講座の際に使用したカラーの資料は、13時半からの事前講義で必要になりますので、ご持参ください。
  資格認定試験受験料：5,000円　特別割引
※試験料は、当日お支払いください。合格対策講座と合わせて1万円になります。
  試験会場 （予定）エル・おおさか　南館7階　南72
大阪市中央区北浜東3－14
TEL：06‐6942-0001
必ずご選択ください。◎
教育訓練給付金とは？
ご利用の方は必ずご確認ください。		 教育訓練給付金を
教材を送る場所
氏名（漢字）◎
全角で入力してください。		 姓 名
氏名（フリガナ）◎
全角カタカナで入力してください。		 セイ メイ
住所◎

〒 - 半角数字で入力してください。

都道府県を選択してください。

マンション・アパート名、方等までご記入をお願い致します。

フリガナ　全角カタカナで入力してください。
自宅電話番号◎
半角数字で入力してください。
ＦＡＸ番号
半角数字で入力してください。
日中連絡先◎
半角数字で入力してください。
性別◎
生年月日◎
半角数字で入力してください。		 西暦 年 月 日
年齢◎
半角数字で入力してください。		 歳
勤務先名
勤務先名（フリガナ）
勤務先住所

〒 - 半角数字で入力してください。

都道府県を選択してください。

マンション・アパート名、方等までご記入をお願い致します。

フリガナ　全角カタカナで入力してください。
勤務先電話番号
半角数字で入力してください。
受講料のお支払い方法◎ （選択してください）
お支払方法で②クレジットカードをご希望の方は、●を全てご記入ください。
カードの種類● (お選びください)
カード番号● (半角数字)
有効期限● 年 月
(カードの表記が01/10なら→10年01月と記入してください)
名義●
※本人のみ有効　→ 例：TARO IKYOU
配送希望時間
ご希望の場合は選択ください。
ご希望時間に添えない場合もございますので、ご了承ください。
ご連絡事項
E-mail◎　[必須]
半角英数字で入力してください。

この申込フォームを送信された上、ご入金が確認されますと、お申込完了となり教材が発送されます。

※後ほど担当者よりお申込受付のご連絡をいたします。


このサイトはセキュアコアにより認証されています。
SSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護されます。

お問合せ先

特定非営利活動法人 日本成人病予防協会
〒103-0004　東京都中央区東日本橋3-5-5　日本医協第2ビル

  • 03-3661-0175
  • 03-3669-4733